Episodio 51 – La visión de los niños
“Por mucho que parezca que el niño ve bien, hay que tomarse muy en serio medir su agudeza visual, para no llegar tarde”
Susana Noval Martín
Jefa del Servicio de Oftalmología Pediátrica de Hospital La Paz de Madrid
El oftalmólogo pediátrico atiende a los niños de hasta 14 años en la mayoría de los centros hospitalarios, aunque en casos como el del Hospital La Paz, la atención se puede prolongar hasta los 18 años.
La mayor fuente de llegada de pacientes al servicio es el pediatra, que deriva al servicio a los niños tras detectar en una revisión normal que tiene problemas de agudeza visual. También acude mucho porque en el colegio o en casa se han percatado de que el pequeño no ve bien.
En el caso de los niños más pequeños, el lagrimeo y la conjuntivitis son los síntomas más comunes por los que llegan a la consulta. La obstrucción congénita de la vía lagrimal es la malformación congénita más frecuente de todas las que puede haber en un niño, lo que es un motivo de consulta muy habitual en el caso de los recién nacidos.
Además, un 5% de los niños tiene alguna forma de estrabismo que, a veces son reales, a veces son formas de pseudoestrabismo.
Otra fuente de consultas llega a través de Urgencias, donde acuden con el ojo rojo por alergias, conjuntivitis infecciosa o por otras causas. Y también por traumatismos ocasionados por un accidente.
El signo de alarma más importante que tenemos en Oftalmología Pediátrica es la leucocoria. Ahora, hay muchas cámaras de móviles con software que tapan el clásico reflejo rojo que teníamos en los ojos en las fotos de antes. La información de estas fotos era muy relevante para nosotros, porque ese reflejo en el ojo tienen que ser rojo en una persona caucásica. Lo que no puede ser nunca es blanco. Si tenemos varias fotos de un niño en las que en lugar de ver ese reflejo rojo o no ver nada, apreciamos una mancha blanca eso es la leucocoria y es el signo de almás importante, porque puede estar asociado a muchas patologías, como las cataratas o problemas vasculares, pero también es el signo de presentación más frecuente de un cáncer que se presenta en niños menores de 3 años, que es el retinoblastoma. Por eso, es muy importante que toda la sociedad conozca este síntoma para intentar diagnosticarlo cuanto antes.
Una de las primeras cosas que se le hace a un recíen nacido en el paritorio es ponerle una pomada antibiótica en los ojos. Esto evita las conjuntivitis neonatales, que antes daban muchos problemas, como ocurre todavía en países menos desarrollados. Además, antes de irse del hospital, se debe haber revisado que los ojos estén sanos y que la córnea y el cristalino sean transparentes. No podemos pretender que un recién nacido vea, porque empieza a fijar la vista y a mirar hasta los dos meses de edad, por lo que no hay que asustarse de que no establezca un contacto visual, pero sí hay que comprobar que el ojo se encuentre en un estado normal. El recién nacido va mucho al pediatrar en sus primeros meses de vida y el pediatar debe comprobar en todas esas revisiones cómo están sus ojos. Las cataratas congénitas son una patología que operamos entre la sexta y la octava semana de vida, pero el 55% de los casos son duagnosticados por la familia, no por los médicos, según una encuesta de la Asociación de Cataratas Congénitas. Eso es un problema que se debe analizar desde el sistema sanitario. Aunque también es bueno que los padres se fijen de que sus hijos no tienen el reflejo blanco en sus ojos.
Posteriormente, se debe vigilar que no aparecen signos de alarma, pero existen unas pautas de cuando debe revisarse un niño. El sistema establece que hay que comprobar que los niños vean y que lo hagan con cada ojo por separado. Es obligatorio hacerlo a los 4 y a los 6 años en el programa del niño sano. No val que te pregunten si el niño ve bien y la respuesta sea afirmativa, porque puede llevar problemas Si, por ejemplo, un niño tiene cuatro dioptrías de astigmatismo, se apaña con esa visión, porque no sabe qué es ver mejor y no se queja, porque solo tiene cuatro años. Y cuando se detecte el problema, podría ser tarde, porque el ojo vago hay que tratarlo antes de los 7 años, que es cuando acaba la maduración visual. Tenemos que ser capaces de detectar problemas visuales antes de esos 7 años. El ojo vago se define por la diferencia de dos líneas de agudeza visual entre un ojo y otro, por eso hay que comprobar la agudeza visual de cada ojo por separado. Si se detectan los problemas a los 8 años, es posible que sean irreversibles para toda la vida.
Por eso, los pediatras deben tomarse muy en serio la agudeza visual de los niños a partir de los 3 y los 4 años. Tienen unas pautas marcadas en el sistema público de cómo tienen que ir los niños sanos. Les acompaña un enfermero y hacen un programa de atención combinado entre los dos. Si se siguieran las guías de recomendación, tendríamos hecho mucho trabajo. Lo que vemos, por desgracias, es que no siempre se cumple con lo que debería hacerse y también es responsabilidad de los padres pedir que se cumplan y se compruebe la salud visual de sus hijos. Por nuestra parte, nos dedicamos a formar a los pediatras no solo en lo más común, también alertamos de cuáles son los otros signos de alerta. Aquí no nos llegan problemas de refracción, sino otras cosas. Y cuando nos llegan, queremos que lleguen lo antes posible. Y hay veces que descubrimos esa tortura de un paciente con una enfermedad rara de las vueltas que da por muchos sitios hast que le llega un diagnóstico acertado. Los padres ven que algo ocurre y muchas veces lo achacan a que el niños es pequeño, a que es poco colaborador, a que ya madurará, a ver el año que viene. Si un niño de 4 años tiene una agudeza visual de un 20 por ciento, no vale decir hoy no está colaborador ya veremos el año que viene. No se puede dejar para dentro de un año, se puede ver a los tres meses. Para eso, necsitas una persona habituada a tratar con niños. Y si a partir de los dos o tres meses de vida, un niño no fija la mirada, no hay que esperar, sino mandarlo al especialista. También el nistagmus es un signo de alarma siempre, el balanceo de los ojos no es normal, no se va a pasar solo. Y ojo con los estrabismo, porque pensamos que son formas benignas, pero a los tres meses los ojos tienen que estar rectos. Si no es así, porque muchas enfermedades oculares se pueden manifestar con ese estrabismo. También habría que ver con urgencia a un niño de 4 años que no ha torcido nunca los ojos y que, de repente, empieza a hacerlo.
Las distrofias hereditarias de retina en los adultos ya presentan muchos signos que se pueden apreciar en el fondo de ojo. En el caso de los niños, hay formas precoces, como la cromatopsia, que a lo mejor sí encuentras signos muy llamativos, pero hay otras formas que podemos detecatr antes o pensar en ellas, pero no por lo que vemos en el fondo de ojo de los niños, que muchas veces presenta un aspecto completamente normal. Si tenemos un niño que ve poco, no se va sin que se le haga otro tipo de prueba, porque aunque el fondo de ojo sea normal, hay otros tipos de prueba que pueden dar datos sobre Stargardt. Estamos diagnosticando estos caso con 4 o con 5 años, cuando antes no se hacía hasta que eran mucho más mayores. Eso requiere también una labor de apoyo psicológico a las familias importante.
Hay un aumento importante de miopía en los últimos años. Cade vez tenemos más actividades de cerca, pasamos mucho tiempo con las tablets y los móiles muchas horas y llama la atención lo pronto que empiezan a usar los niños estos dispositivos, que además pasan muy poco tiempo al aire libre. La plaza del pueblo está desapareciendo y los parques se ven muy vacíos de los niños que empiezan Primaria, porque el niño sale del cole, después va a la extraescolar, luego tiene que hacer la tarea y ya no le da tiempo a más. Los niños deben estar dos horas al aire libre que les dé la luz y eso cada vez ocurre menos. El dporte debe ser al aire libre. Está cambiando mucho nuestro estilo de vida.
También vemos mucho en los niños que a los 12 años se les da el móvil que aumentan los espamos de acomodación. Ese mecanismo del ojo que usamos para enfocar de cerca, lo estamos usando tanto que es como si se quedara estancado y no es capaz de dar marcha atrás. Se queda enfocado para mirar de cerca y ya no puede volver a la situación que le permite ver de lejos, de manera que de lejos no ve. Eso nos genera una gran cantidad de pruebas, porque debemos descartar muchas cosas antes de diagnosticar que solo es un espamos de acomodación, que esto sí se puede corregir, con ejercicios, con gotas o con gafas… Lo difícil es decirle al niño que no use tanto el móvil y la tableta
Los niños se adaptan a las situaciones y es raro que uno te diga que no ve bien de noche. O alguien busca lo que está pasando o el niño se va adaptando y es capaz de manejarse con un 10% de visión. Lo vemos en las consultas continuamente, con papás que se sienten culpables por no darse cuenta de que sus hijos no veían bien, porque monta en bicicleta o va a colegio. De repente, van al pediatra y detectan el problema y no dan crédito, porque el niño es capaz de adaptarse.
Las distrofias precoces van a debutar con el nistagmus, con el niño que se frota, con la baja visión y la falta de contacto visual. Pero las distrofias que se diagnostican habitualmente en el adolescente o en el joven, se se tomasen en serio tomar la agudeza visual y que esa agudeza que no está en los límites normales para su edad no siempre se debe a que el niño no ha querido colaborar, que es lo que nos pasa muchas veces, que le echamos la culpa a que es pequeño e inmaduro, avanzaríamos mucho en el diagnóstico.
El campo visual de forma automatizada se puede hacer con niños a partir de siete años y deben aprender a hacerlo, por lo que debe hacerlo un oftalmólogo pediátrico. A los niños les das un botón y lo aprietan todo el rato.
Debemos fomentar que los niños estén al aire libre y que su mesa de estudio esté delante de la ventana, porque enfocará a lo lejos de manera inconsciente y no haría tanta acomodación. Hay que evitar el uso precoz de los móviles y las tabletas. Hay padres que te toman por loca cuando les dices que sus niños no deben usar los móviles más de media hora al día. ¿Qué hace un niño de ocho años con un móvil más de media hora al día? Por mucho que nos parezca que el niño ve bien, hay que comprobat la agudeza visual en los dos ojos por separado, para no llegar tarde.
