Episodio 37 – El enigma de la Neuropatía Óptica de Leber

NO NOS VAMOS A CURAR DE REPENTE, PERO LA SITUACIÓN DE LAS ENFERMEDADES O ULARES HA CAMBIADO PARA BIEN

DRA. LORENA CASTILLO

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DAVID SANCHEZ: Hoy vamos a hablar de la Neuropatía Óptica Hereditaria de Leber (NOHL)  y para ello nos acompaña la doctora Lorena Castillo. Es Jefa de Departamento de Neurooftalmología del Institut Catalá de la Retina. Es también colaboradora y miembro del comité asesor de la Asociación Asanol, de afectados por esta patología.

La primera pregunta es clara. Explícanos qué es la neuropatía óptica hereditaria de 

Leber. 

DRA. CASTILLO: Espero explicarlo bien porque es una enfermedad muy enigmática con muchos aspectos que desafían a la lógica. Es una enfermedad de la visión de causa genética que hace que la parte de las células que se encarga de transformar la energía que nos viene de los alimentos funcione mal y esa parte son las mitocondrias. Esto causa una pérdida de visión que suele conducir a la ceguera de los dos ojos.

DAVID: ¿Cuántos y cómo se manifiesta esta patología? 

DRA. CASTILLO: En realidad, se puede manifestar en cualquier momento de la vida. Se han descrito casos entre el año y los ochenta y dos años de edad. En cualquier género y con patrones muy variados, pero la gran mayoría de los casos ocurre en varones jóvenes. La edad típica es entre los quince y los veinticinco años, en la adolescencia o principios de la edad adulta. Lo que suele ocurrir es que el chico empieza a notar que pierde visión en la parte central de manera más o menos repentina y que va empeorando durante unas semanas. Al cabo de unos meses o unas pocas semanas le ocurre exactamente lo mismo en el otro ojo. Y poco tiempo después acaba con una visión que se considera legal. Es una enfermedad catalogada como rara por su baja frecuencia y tiene un gran impacto social y en la calidad de vida de las personas afectadas porque suelen ser chicos muy jóvenes que están en el instituto o comenzando su vida laboral que previamente han tenido una visión normal y de repente se encuentran que en pocos meses se han quedado ciegos.

DAVID: ¿Qué prevalencia tiene la neuropatía óptica de Leber?

DRA. CASTILLO: La prevalencia no es del todo conocida. Al ser una enfermedad no hay muchos estudios. Los que se han hecho en el norte de Europa estiman que aproximadamente afecta a uno de entre cada 30.000 a 50.000 pacientes. No se sabe con certeza y en España no hay estudios pero creemos por el tipo de población, ya que no somos tan diferentes de los habitantes del norte de Europa, que en nuestro país hay una prevalencia similar. Si hacemos las cuentas, con cuarenta millones de habitantes en España nos tendrían que salir unos ochocientos afectados y no tenemos identificados más allá de doscientos, con lo que mi impresión y la de muchos especialistas no es que aquí sea mucho menos frecuente la enfermedad sino que la mayoría de personas que tienen esta enfermedad no están etiquetadas, está catalogadas de otra cosa o ni siquiera lo están. He olvidado decir que aunque la mayoría de los casos acaba en pocos meses en ceguera legal suele haber una mancha que les impide la visión central pero casi siempre conservan la visión periférica. La misión central es la más importante para reconocer las caras para leer o para conducir. Esto no lo pueden hacer pero la gran mayoría no necesita ayuda para caminar. Pueden deambular su problema gracias a su visión periférica. Esto genera recelos en comprensión entre amigos y conocidos del afectado que pueden pensar que no está ciego o no tiene problemas de visión como me han comentado algunos afectados. Tienen que lidiar con que los demás no comprenden su enfermedad.

DAVID: Por por la edad a la que aparece, ¿no puede dar lugar a confusión con otra enfermedad, como una degeneración macular juvenil? 

DRA. CASTILLO:. No, como una degeneración macular no. La gran mayoría de los casos de degeneración macular se producen a partir de los 60 años. En el caso de los afectados por la neuropatía óptica de Leber, el trayecto que siguen es que, al principio,  nadie ve nada porque no se ve afectación en la mácula. En muchos casos pasa del óptico al oftalmólogo del oftalmólogo al neurólogo y con lo que más suele confundir la enfermedad, que a veces pasa desapercibida sin el especialista no sospecha de ella, es con una inflamación del nervio Óptico, con una neuritis óptica, que se suele asociar con enfermedades como la esclerosis Múltiple. Pero en algunos casos se puede confundir con que hay una retinopatía oculta.  Desgraciadamente,  no es infrecuente la dificultad para diagnosticar. Conozco varios casos en que el afectado ha ido rebotando entre diferentes oftalmólogos y neurólogos, le han dicho que todo está bien y que se lo estaba inventando oue estaba en su cabeza y, entonces, va al psiquiatra. Hubo un chico que me dijo que el día más feliz de su vida fue el que le dieron el diagnóstico de que tenía neuropatía óptica de Leber. Me sorprendió porque no le podemos ofrecer un tratamiento. Él estaba ciego pero le decían que todo estaba en su cabeza. Con el psiquiatra no era capaz de revertir y creía que en su mente estaba todo. Su madre sufría mucho y él se sentía culpable por hacer sufrir a su madre por algo que supuestamente él tenía la cabeza. Él pensaba que si tenía una mancha negra en el centro del ojo y miraba al sol se le quitaría la mancha. Así la mácula acabaría más dañada. Cuando me lo contó se me rompió el corazón al ver que su alivio era que le habían diagnosticado una enfermedad que lo deja ciego.

DAVID: ¿Qué profesionales intervienen en el tratamiento o en el seguimiento de esta enfermedad? 

DRA. CASTILLO: Al set una enfermedad que afecta al nervio Óptico, que es el puente entre el ojo y el cerebro, ni los oftalmólogos ni los neurólogos se suelen dedicar a esta. Es un puente que no es tierra de nadie. Si no te atiende un neuro oftalmólogo con formación específica el paciente suele recabar muchas opiniones y hace un gran peregrinaje. Lo típico tanto en España como en otros países es que el paciente vea a varios oftalmólogos varios neurólogos y hasta a un psiquiatra o un psicólogo hasta que encuentra un neurofalmólogo u otro especialista que conoce la enfermedad y sospecha que pueda tenerla y solicita el análisis genético y confirma el diagnóstico.

DAVID: Esta patología es de origen genético, ¿qué genes la provocan?

DRA. CASTILLO: La pueden provocar muchos pero en la gran mayoría de los casos, un 95%, están provocados por una de tres mutaciones. Lo particular de esta enfermedad es que no son genes de los que están en los cromosomas como los que conocemos y que todo el mundo tiene en mente. Los genes que tenemos en nuestros cromosomas son los que heredamos de nuestros padres y nuestras madres en un 50% y estos son unos genes que están en otra parte de la célula que son las mitocondrias. Son unas estructuras que tienen su propio ADN que no sirven para los rasgos físicos que tenemos sino para que la célula forme su propio modelo de energía. Las tres mutaciones de las que hablamos se encuentran en estas mitocondrias y es la primera enfermedad que se demostró que estaba en esta parte de la célula. Cuando se descubrió que estaban estos genes se intuía que podían ocasionar enfermedades y esta fue la primera que se detectó en ellos. Además es la enfermedad mitocondrial de causa genética más frecuente. Otra particularidad muy importante es que la mayoría de enfermedades que afectan a las mitocondrias suelen afectar a muchas partes del cuerpo como al cerebro, al corazón o a otros músculos y son muy difíciles de estudiar,, mientras que la neuropatía óptica de Leber, que es una enfermedad muy enigmática, en la gran mayoría de casos aunque tengas la mutación de la mayoría de células de tu cuerpo o no da síntomas o el único síntoma que da la pérdida de visión. Si eres un varón y tienes la mutación hay un 50% de probabilidades de que se manifieste la enfermedad. En el caso de las mujeres solo se manifestará la enfermedad en un 10% de las que tengan la mutación. Hay otros factores que pueden llevar que a perder la visión en el caso de tener esta mutación.

DAVID: Dada la dificultad del diagnóstico y la complejidad de la patología, ¿es fácil que un afectado encuentre un centro especializado donde le hagan un seguimiento de la enfermedad?

DRA. CASTILLO: Pues no. Es bastante difícil, aunque tengo que decir que estoy muy contenta, porque en 2015 empecé a mostrar interés por esta enfermedad y pensé que el problema estaba en la falta de sospecha por lo que empezamos a montar unos grupos de trabajo de expertos nacionales y a intentar que se abordara la enfermedad en distintos encuentros. La verdad es que en estos últimos años la situación ha mejorado mucho aunque queda mucho por hacer. Tenemos que dar más visibilidad a la enfermedad y aumentar la sospecha pero hemos avanzado mucho para bien y para sus familias para que sea lo menos tormentoso posible para los pacientes conseguir un diagnóstico. Un estudio señala que la neuropatía óptica de Leber es la enfermedad rara ocular con más impacto en la calidad de vida. El impacto social, psicológico y económico es muy elevado tanto para los afectados como para sus familiares. Las situaciones similar en la mayoría de los países. En China hay muchos pacientes afectados y también en Estados Unidos. Pero la peregrinación del paciente es similar con todos los países. 

DAVID: ¿Hay algún tratamiento para esta patología?

DRA. CASTILLO: Tratamiento curativo desgraciadamente no, pero sí existe un tratamiento comercializado y aprobado por la Agencia Europea del Medicamento que ha demostrado que en un 50% de los casos la agudeza visual sea mejor de lo que sería si no se hubiera aplicado el tratamiento. Y está a punto de salir al mercado, esperamos que para el año que viene un medicamento de terapia génica,  que si bien tampoco va a ser curativo, ha demostrado en los estudios una clara tendencia aquí allá una visión final mejor en un 75% de los pacientes, pero es solo para el gen 11778, que es donde se produce la mutación más frecuente. Esto no implica sustituir un ejemplo al otro sino que coexisten el gen bueno y el gen malo y se establece una competencia con la que conviene que se imponga el gen bueno para que la célula espabile punto. Los resultados son muy prometedores y hay grandes expectativas. 

DAVID: ¿Y existe alguna otra investigación? 

DIA. CASTILLO: Aunque está en fase muy inicial se está empezando a estudiar la terapia génica para la siguiente mutación con más incidencia que es la 3460., y también hay otra serie de estudios con gotas o con láser pero ninguno de ellos ha demostrado que tenga grandes probabilidades de mejorar la visión. Con diferencia lo más prometedor es la terapia génica. 

DAVID: Díganos un último mensaje para esas personas que sufren ahora por tener neuropatía óptica de Leber. 

DRA. CASTILLO : En primer lugar un mensaje de comprensión y de apoyo. Y sobre todo un mensaje de esperanza porque las personas con enfermedades raras se siente muy abandonadas porque son pocas las personas que no sufren y cuesta que haya investigación. Pero lo que tiene de bueno esta enfermedad es que es el modelo ideal para el estudio de otras enfermedades mitocondriales y hay muchísimos laboratorios interesados en desarrollar un medicamento para esta enfermedad. En los años que están por venir vamos a tener cambios muy importantes y para ello tiene un papel muy relevante la asociación asanol. Somos muy afortunados de contar en nuestro país con una asociación de pacientes que sirve de apoyo a los científicos. Tenemos que seguir luchando para visibilizar la enfermedad y para que se diagnostique a tiempo. Porque si no tenemos al paciente identificado no se podrá beneficiar de todos estos estudios que están por venir punto en los últimos cinco o seis años la situación ha mejorado mucho y tanto para esta enfermedad como para otras enfermedades genéticas oculares nos esperan unos años de un cambio de paradigma. No digo que de repente nos vayamos a curar pero la situación está cambiando para bien y tenemos un panorama muy alentador por delante. 

DAVID.: Nos quedamos con este mensaje positivo. 

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