Episodio 36 – La doble barrera del síndrome de Usher
ES CLAVE TENER UN BUEN ESTUDIO GENÉTICO PARA LAS TERAPIAS QUE ESTÁN POR VENIR
Dr. JOSÉ MARÍA MILLÁN (Instituto de Investigación sanitaria la Fe de Valencia.)
Hola y bienvenido a una nueva entrega de Canal Retina. Nos hemos venido hasta Valencia para hablar con José María Millán Salvador, del Instituto de Investigación Sanitaria La Fe. Vamos a hablar sobre un síndrome, pero primero déjame que te recuerde dónde puedes encontrarnos. Estamos en la web www.canalretina.org y también en las plataformas apple podcast, Ivoox, google podcast y spotify. Además,si lo que prefieres es vernos en vídeo, puedes hacerlo en el canal de YouTube de nuestra Asociación Retina Murcia.
DAVID SÁNCHEZ: Ahora sí, empezamos la entrevista al doctor Millán. Siempre hemos oído hablar de las distrofias hereditarias de retina y la retinosis pigmentaria es la más prevalente, pero ¿qué es una forma sindrómica?
DOCTOR MILLÁN: Las formas sindrómicas son distrofias de retina que se asocian con otros síntomas que afectan a otros órganos. Por ejemplo, se puede asociar con hipoacusia, que es la forma más frecuente, el síndrome de Usher. Puede afectar también a los riñones o asociarse con obesidad o polidactilia, dando lugar a distintos síndromes, aunque, sin duda, el mas prevalente es el síndrome de Usher.
DAVID: Precisamente, hoy hablamos del síndrome de Usher. Háblanos un poco de esta patología y de sus tipos.
DOCTOR MILLÁN: Tradicionalmente, hay tres tipos de síndrome de Usher, en función del tipo de hipoacusia y de su aparición. La forma más grave es el síndrome de Usher tipo 1, en la que la sordera es prácticamente al nacimiento y es muy profunda. Además, a la Retinosis Pigmentaria, que aparece antes de la pubertad, se le asocia una alteración vestibular, es decir, del equilibrio.
En el síndrome de Usher tipo 2, la retinosis pigmentaria aparece después de la pubertad y la sordera también surge al nacimiento, pero es moderada o leve, por lo que pueden adquirir el habla. Y, en principio, no hay alteración del equilibrio, aunque estudios recientes reflejan que, en algunos casos pueden tener una ligera alteración del equilibrio.
Hay un tercer tipo de síndrome de Usher, muy poco frecuente en España y en Europa. Es solo relativamente frecuente en Finlandia y en población judía. Empieza como un tipo 2, pero entre la tercera y la cuarta década de vida se produce una pérdida brusca de audición, de manera que se llega a una sordera profunda y, además, puede haber alteración o no del equilibrio.
DAVID: ¿Cómo se aborda a un paciente con afectación visual y del oído?
DOCTOR MILLÁN: El primer síntoma que aparece es la sordera y hasta que no aparezca la Retinosis Pigmentaria hablamos de niños sordos. Tienen que llevar un seguimiento y cuando aparecen los primeros síntomas de la retinosis pigmentaria es cuando son diagnosticados por el oftalmólogo y se asocia a la hipoacusia y entonces acuden al genetista para que les hagan un estudio genético que confirme el síndrome de Usher. Tengo que decir que el diagnóstico genético confirma pero no descarta, es decir, ante un diagnóstico de síndrome de Usher, que no se encuentren mutaciones con síndrome de Usher no quiere decir que no sea un síndrome de Usher porque hay un veinte por ciento de casos en los que estudiando todos los genes conocidos todavía no se encuentra la mutación responsable posiblemente porque haya algún otro gen o las mutaciones estén en regiones que no se secuencian automáticamente o porque hay pacientes en los que hemos encontrado mutaciones que daban lugar a retinosis pigmentaria por un lado y otras mutaciones que daban lugar a sordera por otro lado, con lo cual la imagen médica es de síndrome de Usher aunque en realidad son dos enfermedades que coinciden.
DAVID: ¿En España hay centros especializados en atención para el síndrome de Usher o hay que acudir por un lado a un centro especializado en los problemas de visión y por otro a un centro que atienda las limitaciones del oído?
DOCTOR MILLÁN: Los centros o servicios de referencia que hay en España no son ninguno para el síndrome de Usher. Centros de genética hay varios y algunos nacieron hace más de treinta años que crearon una red coordinada por la Dra Carmen Ayuso y la Fundación Jiménez Díaz. Participa vamos el Hospital La Fe de Valencia, del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, el hospital de Tarrasa y la Universidad de Vigo en Galicia. En los hospitales se puede hacer el estudio de Oftalmología, de otorrinolaringología y de genética, pero no existe ningún centro específico para síndrome de Usher. Y fuera de nuestro país sucede prácticamente lo mismo.
DAVID:¿Cuando dais un diagnóstico de síndrome de Usher cuál es la reacción tanto del afectado como de la familia, porque entiendo que afrontar la pérdida de visión junto a la pérdida de oído es una situación compleja?
DOCTOR MILLÁN: La noticia es un shock especialmente para los papás cuando se confirma el diagnóstico en una persona que aún no ha alcanzado la pubertad. Yo veo dos problemas fundamentales. La hipoacusia en el síndrome de Usher tipo uno está presente desde el nacimiento y están acostumbrados a vivir con ella y a manejar implantes cocleares. Lo que más les preocupa a todos es la pérdida de visión y si se van a quedar ciegos del todo. Esta es la principal preocupación tanto de los padres como de los afectados. Y el segundo problema importante que les preocupa es si se lo van a transmitir a sus hijos. Por eso es importante hacerse un buen estudio genético para poder dar un asesoramiento mucho mejor que el de hace unos años.
DAVID’ Está claro que es muy importante conocer el gen afectado. ¿Cuántos genes están implicados en el síndrome de Usher?
DOCTOR MILLÁN: El simple hecho de saber cuál es el gen afectado ya es desde mi punto de vista terapéutico. Cuando le explicas a una persona la causa de lo que tiene dice por lo menos ya lo sé y ya sé por qué me pasa. A partir de ese momento puedes saber si afectará a la descendencia y se pueden hacer muchas más cosas. El diagnóstico genético es fundamental para un buen asesoramiento que además por ley es obligatorio en España. Somos el único país en el que por ley es obligatorio que antes y después de un estudio genético hay que llevar a cabo ese asesoramiento. También es clave saber el gen afectado por las terapias que van a venir para el síndrome de Usher. Los ensayos clínicos y preclínicos para algunos de los genes están ahí y si tú no conoces qué gen tienes afectado y qué tipo de mutación tienes no te beneficiarás de esos ensayos clínicos o de los tratamientos que se puedan aprobar. En estos momentos se conocen diez genes distintos que pueden dar lugar al síndrome de Usher. Seis del tipo 1, tres del tipo dos y uno del tipo 3. Además hay una serie de genes que producen lo que se llama síndrome de Usher light, parecidos al Usher. Clínicamente se puede confundir y hay que tenerlo en cuenta a la hora de hacer el estudio genético. Puede ser que no encontramos mutaciones de síndrome de Usher porque los tengan en estos otros genes.
DAVID: Se da la paradoja de esa obligatoriedad por ley para el asesoramiento genético pero somos el único país de Europa en el que no existe la especialidad de Genética Clínica. ¡Qué pena!
DOCTOR MILLÁN: No tiene sentido. Y los que os veis más perjudicados sois vosotros los pacientes.
DAVID: Investigación, ensayos, estudios… en España ya tenemos el primer tratamiento para una distrofia de retina y parece que algo puede haber para el síndrome de Usher.? ¿Qué le podemos decir a la gente que está a la expectativa?
DOCTOR MILLÁN: Tengo que aclarar que los ensayos que se están llevando a cabo son para tratar el problema de visión en la retina. En general los casos de sordera profunda se resuelven con implantes cocleares que funcionan sobre todo cuando se interviene de forma precoz. Y en el caso de síndrome de Usher tipo 2 la sordera se afronta con audífonos y también se puede resolver. El problema es la retinosis porque de momento sólo hay un tratamiento aprobado para un gen concreto en el mundo. Lo bueno es que en estos momentos hay un proyecto europeo en el que participamos para la terapia génica para el tratamiento del gen MYO7A, que es el principal responsable del síndrome de Usher tipo 1. Hay otro ensayo clínico que va a comenzar y en el que participa España a través de la Fundación Jiménez Díaz que interviene en una región concreta de un gen que es el principal responsable del síndrome de Usher tipo 2. Hay un montón de ensayos clínicos y también estudios para utilizar modelos animales como por ejemplo el cerdo cuyo ojo se asemeja más al del humano para intervenir en distintos tipos de genes. El problema principal para intervenir en los genes del síndrome de Usher es que son muy grandes. La terapia génica consiste en introducir un virus en un gen asociado en la retina. Vale el problema es que los genes de síndrome de Usher son tan grandes que no caben en ese virus. Por eso se están estudiando estrategias o aproximaciones terapéuticas para dividir el gen en dos partes infectarlo con dos virus que contengan cada uno una mitad y luego esas dos mitades se unan. También está la famosa tecnología crisper para edición genética que es muy prometedora. Se está investigando mucho. Cuando empezamos hace 30 años todo esto era impensable y ahora de diez genes identificados del síndrome de Usher hay ensayos para dos.
DAVID: ¿Cómo se puede acceder para participar en un ensayo clínico?
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DOCTOR MULLÁN: Lo primero que hay que tener en cuenta es que el síndrome de Usher es una enfermedad rara. En los ensayos de enfermedades raras no participa mucha gente y suelen ser multicentricos e internacionales. Lo normal es que los centros que participen se definen a los pacientes que se encuentren más cercanos geográficamente y que cumplan los criterios que se requieren en el ensayo. En el estudio del gen MYO7A se han seleccionado de dieciocho pacientes de los registros de la Fundación Jiménez Díaz y del Hospital La Fe. Son solo dieciocho en toda España y no pueden ser más. De todas formas participar en un ensayo clínico es un ejercicio altruista. Mucha gente confunde un ensayo clínico con un tratamiento y no es así. Un ensayo clínico puede no funcionar o un paciente puede recibir placebo. Es un acto altruista hacia los demás afectados que puedan recibir un tratamiento en el futuro.
DAVID: Un mensaje para las personas que tienen síndrome de Usher.
DOCTOR MILLÁN: Les lanzaría un mensaje de esperanza moderada. En mis treinta años de experiencia lo que he visto es que el conocimiento de las terapias y las aplicaciones terapéuticas para el síndrome de Usher está siendo exponencial. Ya ha llegado el momento en el que empezamos a hablar de terapias génicas para las distrofias de retina. Se empieza a hablar aunque vaya un pasito por detrás de terapia celular para aquellos casos en los que el resto visual sea tan bajo que la terapia génica no sirve. Que los pacientes se hagan un estudio genético es muy importante para la posible terapia que vaya a venir como para su descendencia. Y los centros que llevábamos mucho tiempo estudiando a estos pacientes los tenemos registrados con las mutaciones correspondientes y cuando nos sentaremos de que algo se mueve alguna terapia o algún ensayo nos vamos a poner en contacto con ellos para que puedan participar si lo desean.
DAVID: Muchas gracias José Maria. Hemos aprendido mucho sobre el síndrome de Usher. Hasta aquí otro episodio de canal retina. Puedes darle a me gusta o compartirlo en tus redes sociales. También puedes dejarnos tus comentarios. Y como siempre decimos recuerda que retina Murcia mira por ti.
