Episodio 21 – El glaucoma

David Sánchez: Hola y bienvenidos a Canal Retina. Hoy nos hemos desplazado para grabar este episodio vigésimo primero a la consulta de oftalmología de nuestro invitado. Él es el doctor José Antonio Caballero que nos va a hablar de glaucoma. Déjame que antes de comenzar te recuerde, como siempre, dónde puedes escucharnos en www.canalretina.org,, esa es nuestra dirección web. También en nuestro canal de Youtube, de la asociación Retina Murcia en la lista de reproducción ‘Canal Retina’ y en las plataformas de podcast Spotify, Apple podcast, Google podcast y también en Ivoox. Sin más dilación, comenzamos Doctor caballero gracias por aceptar la invitación de Canal Retina. 

José Antonio Caballero: Buenas tardes, gracias a vosotros.

David: Este episodio lo emitimos en el mes de marzo del año 202,1 con motivo del Día Mundial del Glaucoma que es el día 12 de marzo. La primera pregunta es fundamental: ¿qué es el glaucoma?

José Antonio: El glaucoma es una enfermedad degenerativa que afecta al nervio óptico. Generalmente, se trata de una enfermedad que evoluciona de forma crónica y la mayoría de los casos no suele producir síntomas, al menos durante un periodo largo en la evolución de la enfermedad. El origen de esta enfermedad es multifactorial y  sabemos, a día de hoy, que lo que sucede inicialmente  es una pérdida acelerada en el número de un tipo de célula que existe en la retina, las células ganglionares. Actualmente, el glaucoma se considera que representa la primera causa de ceguera irreversible en el mundo, afectando a más de 60 millones de personas. En nuestro medio, la prevalencia que se ha estimado oscila entre 1% y un 2%, esto quiere decir que aproximadamente de cada 100 personas una o dos puede desarrollar la enfermedad a lo largo de su vida. 

David: ¡Qué curioso! Además qué interesante el dato de que es la principal causa de ceguera irreversible. ¿Por encima incluso de por ejemplo la degeneración macular?

José Antonio: Sí, en general la causa más frecuente de ceguera en el mundo creo que siguen siendo las cataratas, pero esa causa de ceguera es reversible, porque normalmente cuando uno se opera de cataratas, recupera la visión. En cambio, el glaucoma sí que produce, al igual que otras enfermedades de los ojos, una pérdida de visión que normalmente es irreversible.

David: Nos hablaba en su respuesta anterior sobre la causa de esta patología ¿Tiene también algún origen genético? ¿Cuáles son las causas fundamentales de esta patología?

José Antonio: Bien, el factor de riesgo más importante para el desarrollo del glaucoma es el aumento de la presión ocular y esto a su vez es consecuencia generalmente de un aumento de la resistencia a la salida de un líquido que hay dentro del ojo, que es el humor acuoso. El humor acuoso es el líquido que ocupa los espacios de la región anterior del ojo. Entonces, esa disminución en el drenaje -de la reabsorción del humor acuoso- es lo que provoca la elevación de la presión ocular. Podemos clasificar el glaucoma de varias formas. Una primera clasificación sería distinguir entre glaucoma congénito y glaucoma adquirido. El glaucoma congénito es aquel que se diagnostica al momento del nacimiento o en los primeros años de vida. Es poco frecuente y es debido a alteraciones en el desarrollo de los genes.

El glaucoma adquirido, que es el más frecuente, el que vemos habitualmente en las consultas, es el que se diagnostica en la edad adulta. Existen otras clasificaciones del glaucoma, por ejemplo, el glaucoma puede ser de ángulo abierto o de ángulo cerrado. Esto se refiere a cómo se encuentra el ángulo de la cámara anterior del ojo, que es la estructura del ojo a través de la cual normalmente se reabsorbe o sale el humor acuoso. Y, finalmente, atendiendo a que la causa del glaucoma sea o no conocida podemos diferenciar entre glaucoma primario y glaucoma secundario. El glaucoma secundario es aquel en que el aumento de la presión ocular puede ser identificada por los oftalmólogos como por ejemplo una catarata voluminosa, la toma de diferentes fármacos como los corticoides que pueden elevar la presión ocular. En estos casos, dado que conocemos las causas, si conseguimos eliminar la causa, el glaucoma desaparece. El daño puede persistir porque como he dicho antes es una lesión irreversible pero, si conseguimos eliminar o tratar la causa, el problema desaparece y no va a progresar.

Sin embargo, desafortunadamente, el tipo de glaucoma que atendemos habitualmente en la consulta es el glaucoma primario que es aquel en el que no encontramos la causa. No sabemos por qué el paciente tiene la presión alta. Entonces, si consideramos solo este tipo de glaucoma sí que existen ciertos factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de la enfermedad. Podríamos citar por ejemplo la edad. Esta es una enfermedad más frecuente en mayores. Normalmente, se suele diagnosticar a partir de los 55/60 años y es muy raro que aparezca antes de los 40. Ciertas razas también suponen un riesgo mayor de desarrollar esta enfermedad, por ejemplo, en  personas de raza negra, el inicio suele ser más temprano y las evoluciones más graves. Y en cuanto a los factores genéticos que comentabas, efectivamente, en este tipo de glaucoma se piensa que existe una base genética que, por lo tanto, puede ser hereditaria de tal forma que los familiares de primer grado de los pacientes que tienen esta enfermedad, tienen mayor riesgo también de desarrollarla.

David: ¿Y se les deriva  a consulta genética para hacer algún estudio?

José Antonio: No tanto, porque la expresividad y la penetrancia de este tipo de alteración genética no es grande. Hay cierta predisposición a desarrollar la enfermedad. Lo más probable es que el hermano de un paciente afectado de glaucoma o el hijo de un paciente no desarrolle glaucoma en su vida. Pero sí que tiene cierto riesgo, un poquito más alto que el resto de la población de, finalmente, sufrir esta enfermedad.

David: Con el glaucoma ¿existe también alguna afectación propia de la retina o es simplemente el nervio óptico?

José Antonio: Bien, es una pregunta muy interesante. Efectivamente, sabemos que el glaucoma es una enfermedad neurodegenerativa que se desarrolla en varias fases. Inicialmente, lo que sucede es que hay un proceso de pérdida acelerada de un tipo de neuronas presentes en la retina que son las células ganglionares. Durante el envejecimiento normal del ojo, el número de estas células va disminuyendo. Conforme vamos cumpliendo años, el número de estas células va disminuyendo. Sin embargo, en los pacientes con glaucoma la tasa de pérdida de este tipo de células es más alta. La muerte de la célula supone la pérdida de su axón o fibra nerviosa y esto da lugar a una disminución del espesor de la capa de fibra de la retina y esto a su vez va a dar lugar a un daño característico en la cabeza del nervio óptico, que es lo que los oftalmólogos podemos detectar cuando exploramos el fondo del ojo de estos pacientes. Y bueno, al final, la consecuencia de estas lesiones es la afectación del campo visual. Conforme la enfermedad progresa, existe una pérdida de campo visual y, en definitiva, de la visión del paciente.

David: El cierre de ese campo visual es un poco el síntoma inicial de una persona que padece glaucoma, ¿no?

José Antonio: Efectivamente, lo que sucede en la mayoría de los casos es que la evolución de la enfermedad, inicialmente, es asintomática. El paciente no es consciente de que sufre este problema. ¿Por qué? Porque los defectos que se producen en el campo visual inicialmente suelen localizarse en las regiones más periféricas. De tal manera que el paciente no detecta esa pérdida de visión y sólo en fases avanzadas -cuando el daño alcanza el centro del campo de visión- el paciente puede percibir esa pérdida de visión. Finalmente, si el glaucoma no se trata de forma adecuada puede producir ceguera.

David: Entonces en este tipo de patología y para estos pacientes es vital el diagnóstico precoz.

José Antonio: Claro, estamos hablando de una enfermedad que generalmente evoluciona de forma asintomática, el diagnóstico precoz por parte de los oftalmólogos es fundamental para intentar evitar la pérdida de visión. Nosotros recomendamos que todo los familiares de un paciente con glaucoma soliciten una revisión con su oftalmólogo para medir la presión ocular y explorarle el fondo del ojo, Normalmente, dado que sabemos que es raro que esta enfermedad debute antes de los 40 años, lo más adecuado es que esa revisión oftalmológica se realice a partir de los 40 años. Posteriormente, en función de los hallazgos de esta primera visita, se puede programar revisiones sucesivas.

David: Interesante. Antes me ha comentado que a partir de los 40/50 años es el núcleo de población al que más afecta esta enfermedad. Quería saber también si puede aparecer en niños, que entiendo que sí, porque nos ha comentado que también hay algún tipo de glaucoma que es congénito, pero ¿hay algún tipo de glaucoma que sea más severo que otro?

José Antonio: Sí, el glaucoma congénito normalmente tiene un tratamiento quirúrgico difícil también por la naturaleza del paciente. Y suele tener un pronóstico peor que el glaucoma adquirido. Fundamentalmente, también porque empieza a una edad muy temprana y las lesiones que se van produciendo hacen que la afectación grave ocurra más temprano que en la edad adulta. Y respecto de los glaucomas adquiridos sí hay ciertos tipos de glaucomas secundarios que tienen una evolución más rápida y con un peor pronóstico.

En ciertos glaucomas, si no se tratan a tiempo, se pueden producir daños importantes en el campo visual.

David: ¿Qué tipo de tratamiento recibe una persona que acude a consulta y se le diagnostica un glaucoma? ¿Qué seguimiento conlleva la patología a nivel de citas oftalmológicas y a nivel de tratamiento?

José Antonio: El seguimiento de la mayoría de estos pacientes es de por vida. El objetivo fundamental del tratamiento de glaucoma es evitar la afectación funcional de la visión del paciente durante su vida. En la actualidad, aunque se están evaluando diferentes medidas  dirigidas a impedir o ralentizar la pérdida de células ganglionares, el mejor método para conseguir este objetivo sigue siendo reducir la presión ocular. Cuando nosotros nos encontramos con un paciente recién diagnosticado con glaucoma lo primero que tenemos que establecer es qué nivel de presión requiere este paciente para que el daño no progrese. A esto lo llamamos presión diana y es una cifra de presión. Esta cifra de presión es distinta para cada paciente y depende de varios factores, como la edad del paciente. Tenemos que ser más agresivos en pacientes más jóvenes. También depende de la gravedad de la lesión que detectemos en el momento del diagnóstico, de la rapidez con que se ha producido esa lesión. También influye la cifra de presión basal que tenga el paciente. Si es una cifra muy alta, tendremos que ser más agresivos para reducirla todo lo que podamos y también del estado general de salud del paciente. Si el paciente  presenta otras enfermedades, habrá ciertos tratamientos más agresivos que a lo mejor no podremos aplicarle. ¿Cómo conseguimos reducir la presión? Una vez que hemos establecido qué cifra de presión necesitamos, existen diferentes herramientas que los oftalmólogos tenemos para alcanzar ese objetivo de presión ocular. Normalmente, solemos comenzar con el tratamiento médico, con fármacos. Se administra en forma de colirio. Hay numerosos tipos de fármacos y básicamente actúan de dos maneras: hay un grupo de fármacos que lo que hacen es disminuir la producción del humor acuoso y otros fármacos que lo que hacen es facilitar el drenaje, la reabsorción de este líquido.

Otra modalidad de tratamiento sería el  basado en el uso de diferentes tipos de láser. Dentro de estas técnicas, la que se utiliza más habitualmente se llama trabeculoplastia. En lo que consiste es que con un tipo de láser creamos una micro quemadura en la región del ángulo anterior del ojo, de tal forma que esas cicatrices cuando se contrae abre unos espacios a través de los cuales el humor acuoso sale más fácilmente. Y, finalmente, si con estos tratamientos no conseguimos alcanzar la cifra que necesitamos de presión ocular, solemos recurrir al tratamiento quirúrgico. Existen también diferentes técnicas quirúrgicas, aunque el mecanismo de acción de todas ellas es similar. Lo que pretenden es facilitar el drenaje del humor acuoso en este caso mediante la creación de una fístula o un baipás entre la parte interna del ojo y el espacio externo.

David: Qué interesante todo y qué complejo el abordaje de los diferentes tipos de glaucoma y el seguimiento que hay que llevar a cabo. Comentaba que es una enfermedad que no tiene hoy por hoy curación. La investigación. Porque entiendo que cualquier afectado por glaucoma estará muy interesado en saber si hay investigaciones en el mundo y si hay alguna que destaque sobre otras y si tienen esperanza de poder algún día solucionar esta patología y encontrar la cura.

José Antonio: Efectivamente, existen diferentes líneas de investigación y destacan fundamentalmente dos tipos. Por un lado, tendríamos los estudios que lo que pretenden es identificar factores que intervienen en la patogenia del glaucoma, es decir, factores que contribuyen a la lesión de las células ganglionares y del nervio óptico. Y de otro lado, existen otros tipos de investigaciones que lo que pretenden es desarrollar nuevos tratamientos para el glaucoma. Respecto de este último, cabe destacar que en los últimos años se han desarrollado nuevas moléculas para el tratamiento del glaucoma, nuevos colirios, etc.

Tienen nombres un poquito complicados pero por ejemplo uno de los que se han introducido recientemente es un fármaco que tiene un mecanismo de acción mixto. Por un lado, reduce la producción del humor acuoso y además facilita su drenaje. Otro fármaco actúa facilitando también el drenaje del humor acuoso. Y también desde el punto de vista de la cirugía, en los últimos años, se han producido avances importantes. Lo más destacable ha sido el desarrollo de diferentes tipos de microimplantes o cirugías mix, que son unos dispositivos que se colocan en el ojo de pequeño tamaño que permiten la reabsorción del humor acuoso, la salida del humor acuoso de una forma menos invasiva que con las técnicas quirúrgicas clásicas.

David: Para finalizar, quería preguntarle qué recomendaciones le podemos dar a un afectado o una persona recién diagnosticada de glaucoma. ¿Qué mensaje le podemos lanzar?

José Antonio: Bueno, en la actualidad, afortunadamente, la mayoría de los pacientes con diagnóstico de glaucoma no quedarán ciegos y esto sucede en menos del 10% de los pacientes diagnosticados. En general, es aconsejable que los pacientes adopten un estilo de vida saludable y puede ser beneficioso evitar el tabaco, evitar la obesidad y practicar ejercicio aeróbico de forma regular. También es muy importante en este caso explicar al paciente la naturaleza de su enfermedad, insistiendo en el carácter crónico de la misma, en su evolución asintomática, pero también en su naturaleza progresiva, si el tratamiento no se realiza de forma adecuada. Es importante llamar la atención sobre el hecho de que los oftalmólogos estimamos que al menos el 25 % de los pacientes no realiza su tratamiento de forma adecuada.

David: ¿El 25%?

José Antonio: Al menos el 25%

David: Eso es mucho ¿no?

José Antonio:  Es un porcentaje muy alto y a veces hasta el 50%. No es raro que nos demos cuenta o que nos comenten los familiares que los pacientes se ponen las gotas los días antes de venir a la consulta y que el resto del tiempo se olvidan o no se las ponen. Hay ciertas gotas que tienen efectos secundarios un poquito desagradables en la estética del ojo porque producen enrojecimientos, ojeras… Entonces, los pacientes, sobre todo si son jóvenes,  a veces para evitar esos efectos secundarios no cumplen del todo bien el tratamiento.

David: Con el riesgo que ello conlleva.

José Antonio: Efectivamente. Como es una enfermedad asintomática, nosotros cuando estamos en consultas sí que detectamos las progresiones en el campo visual, pero ellos no se dan cuenta. Por eso, es importante que cada vez que un paciente viene a consulta, comprobar que está haciendo bien el tratamiento y preguntar a los familiares si efectivamente se pone las gotas todos los días.

David: Y sobre todo informarle de las consecuencias que puede tener el no hacerlo. Aunque no se den cuenta, puede ser algo muy serio y sobre todo irreversible, ¿verdad?

José Antonio: Efectivamente, de eso se trata.

David: Muy bien pues doctor José Antonio Caballero, especialista en glaucoma del Hospital Virgen de la Arrixaca de la Región de Murcia ha sido un auténtico placer. Hemos aprendido mucho sobre el glaucoma. Creo que se oirá de fondo por ahí el altavoz de la sala de espera, ya que estamos en la consulta del doctor Muchísimas gracias por haber estado en Canal Retina.

José Antonio: Muchas gracias a vosotros y espero haber ayudado un poquito a las personas que padecen esta enfermedad.

David: Bien y ahora solo nos queda despedirnos de este episodio 21º en el que hemos hablado del glaucoma. Incidir en la importancia que tiene que el paciente cumpla con las recomendaciones por parte del médico y con el tratamiento.

Y decirte que si el episodio te ha gustado, que lo compartas en tus redes sociales, le des a me gusta y que contribuyas a difundir nuestro podcast para que podamos llegar al mayor número de personas posible para sensibilizar y dar difusión a la discapacidad visual, a los problemas oculares. Nada más, hasta aquí este episodio y como siempre te decimos recuerda que Retimur mira por ti.

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