Episodio 20 – Retinoblastoma, el cáncer de retina

David: Hola y bienvenido a este vigésimo episodio de Canal Retina. Este episodio se emite en febrero de 2021, que es el mes de las enfermedades raras, lo vamos a dedicar a hablar del retinoblastoma. Para ello nos acompaña Jauma Català Mora, coordinador de la Unidad de Tumores Intraoculares del hospital Sant Joan de Déu. Déjame que antes de diga dónde puedes escucharnos: en nuestro canal de Youtube, de la asociación Retina Murcia y también en las plataformas de podcast Ivoox, Apple podcast, Spotify y Google podcast. Y además también puedes entrar en la página web www.canalretina.org

Permíteme también que hoy reconozca a todas las personas que colaboran en la elaboración de este podcast como son Elena Esteban, que está grabando el episodio y coordina toda la grabación del de los episodios; Jesús Gómez, que es nuestro técnico de audio, de montaje; Martín Peirano que coordina todo lo que es el montaje del vídeo y sube los episodios a las diferentes plataformas; y también a Andrés Torres, que se suele encargar de transcribir los episodios a texto para publicarlos en las diferentes plataformas y en la página web que te he comentado. Y ahora ya sí, sin más preámbulos vamos a comenzar.

¡Hola Jaume!

Jaume Català: ¡Hola! Muchas gracias por compartir con vosotros esta charla. 

David: Gracias a ti por acompañarnos. Sabemos que estás muy ocupado. Como comentaba en la entrada estamos en el mes de las enfermedades raras y queríamos hablar del retinoblastoma. La primera pregunta es clarísima. ¿Qué es el retinoblastoma?

Jaume: El retinoblastoma es un tumor maligno de la retina que afecta generalmente a niños menores de seis años. El tumor se puede localizar en uno o en los dos ojos y, normalmente, en nuestro medio se suele diagnosticar antes de que afecte a otras partes del cuerpo.

David: Este tumor se presenta en niños pero ¿se puede presentar también en adultos?

Jaume: Cuando aparece este tumor, generalmente, como hemos dicho aparece en menores de seis años. Sin embargo, estos pacientes que han presentado el tumor pues requieren un seguimiento a largo plazo y a pesar de que sería muy raro una reactivación más allá de los 10 o 12 años, no es imposible. En Medicina, ya sabéis que no hay nada imposible. Pero eminentemente es un tumor de la infancia.

David: ¿Qué consecuencias puede conllevar llevar un retinoblastoma?

Jaume: Un retinoblastoma es un tumor maligno y, si no lo tratamos, puede salir del ojo, extenderse generalmente hacia el cerebro y acabar produciendo la muerte del paciente que lo sufre. Además, al ser un tumor de la retina, afecta al ojo y como sabéis el ojo es un órgano muy pequeñito y muy complejo. Según donde esté localizado ese tumor, va a afectar a la visión del ojo que presenta la lesión. Generalmente, cuando el tumor está en el centro, son pacientes que tienen una baja visión y cuando es un niño que tiene tumor en los dos ojos, tiene riesgo de tener baja visión bilateral.

David: ¿Qué porcentaje de población se ve afectada por este tumor?

Jaume: Se trata de un tumor raro. Sin embargo, es el tumor intraocular primario más frecuente en la infancia y afecta a 1 de cada 15.000 recién nacidos vivos. Para que os hagáis una idea, en España, se diagnostican aproximadamente unos 50 casos al año. Además, no tiene preferencia ni por sexo ni por raza y, aproximadamente, un 25% de los casos son bilaterales.

David: Muy bien. Evidentemente nos has comentado antes que puede llegar a causar el fallecimiento de la persona.

Jaume: Efectivamente, en nuestro medio es raro. En los países avanzados o con medios sanitarios adecuados, la tasa de supervivencia de cinco años es superior al 90%. Es un tumor con un pronóstico de vida muy muy alto. Es cierto que con las técnicas que tenemos actualmente, en un 75% de los casos podemos incluso conservar el globo ocular. Sin embargo, en países en vías de desarrollo la tasa de supervivencia a veces es inferior al 40% y se mueren muchos de los pacientes que lo presentan. En todos los casos, es muy importante que el tumor se mantenga dentro del ojo porque si se mantiene dentro del ojo y lo tratamos con el método que sea y conseguimos que no salga del ojo pues la supervivencia es muy alta. Sin embargo, cuando el tumor sale del ojo la supervivencia baja muchísimo.

David: Entiendo que el diagnóstico precoz es fundamental.

Jaume: Sí, el diagnóstico precoz, como en muchos de los cánceres, es básico, porque eso va a hacer que detectemos tumores más pequeños y cuanto más pequeños son, más fáciles son de tratar y menos riesgo de que salgan del ojo y acaben provocando problemas tanto visuales, como incluso la muerte del paciente.

David: ¿Qué tipo de tratamientos hay para estos tumores?

Jaume: Antes del tratamiento, David, si te parece vamos a hablar un poco sobre cómo diagnosticamos. El síntoma más frecuente es la leucocoria, que es el reflejo blanco de la pupila. Generalmente, en un 60 % de los casos suelen ser además los padres quienes se dan cuenta en una foto o viendo un reflejo del niño. En lugar de ver el típico reflejo anaranjado de la pupila, ven un reflejo blanco y esto es un signo de alarma oftalmológico. Es un signo de que tenemos que acudir al oftalmólogo. Esto no quiere decir que sea un retinoblastoma, hay otras causas que dan ese reflejo blanco pupilar pero una de ellas, quizá, la más grave es el retinoblastoma. Otros síntomas que se pueden dar son un estrabismo y, en casos más avanzados, dolor en el ojo, enrojecimiento y cosas más graves.

David: Al ser niños tan pequeños, ¿qué señales de alarma debemos tener en cuenta?

Jaume: Efectivamente, como son niños tan pequeños como dices, es muy raro que se quejen. Es muy raro que un niño se queje de que no ve. Nos encontramos con casos muy avanzados de muchas patologías en niños que llevan meses que no ven y los niños generalmente no se quejan. Generalmente, suelen ser los padres o el entorno familiar que al ver ese reflejo en la pupila o al hacer una foto, donde en uno de los ojos se ve un reflejo blanco.

David: En el momento que llegáis a ese diagnóstico o que recibís al paciente, lo examináis y confirmáis el diagnóstico. ¿Qué posibilidades hay? ¿Qué tipos de tratamiento?

Jaume: Una vez hemos diagnosticado el tumor y está localizado en el ojo -no ha salido- entonces tenemos diversos tipos de tratamientos con muy buen pronóstico en cuanto a la vida del paciente. En algunos casos, tenemos que hacer la nucleación, porque el tumor es muy avanzado y afecta a unas estructuras oculares de manera muy grave y no nos permite salvar ese ojo con seguridad. Actualmente, tenemos que nuclear entre un 10 y un 25% de los casos, de los que no podemos acceder a otro tratamiento conservador del ojo. En otros casos, en los que el tumor no es tan avanzado, podemos hacer un tratamiento que generalmente consiste siempre en una quimioterapia para reducir el tamaño tumoral. Esa quimioterapia depende un poco de la edad del paciente y de las características del tumor. Va a ser por vía intravenosa o en otros casos por vía intraarterial. Esta vía se utiliza aproximadamente desde el año 2008. Además, hemos sido pioneros en España y en Europa a la hora de aplicar esta técnica que consiste en la introducción de un catéter por la arteria femoral, es decir, la arteria de la pierna del paciente. Ese catéter va por la circulación arterial hasta llegar a la arteria oftálmica y una vez estamos allí liberamos directamente en la arteria oftálmica la quimioterapia necesaria. Esto te permite reducir muchísimo las dosis de quimioterapia que introduces en el cuerpo, pero a la vez aumentas muchísimo la concentración de la quimioterapia que llega al ojo. Entonces, es una quimioterapia muy efectiva en los casos en los que está indicada. Otras formas de quimioterapia que se usan en casos ya más seleccionados son la quimioterapia intravítrea, que es la inyección directa de quimioterapia dentro del ojo y está indicada en unos casos muy concretos o en algún  caso también muy específico, quimioterapia en la cámara anterior del ojo, es decir, en la parte más anterior del ojo. Una vez hemos hecho la quimioterapia necesaria, el tumor se reduce al máximo y entonces tenemos que hacer un tratamiento que llamamos de consolidación, que consiste en tumores pequeños. Congelamos el tumor en tumores que están en la zona posterior del ojo, aplicamos un láser que se llama termoterapia y, en aquellos casos en lo que no podamos aplicar ni una cosa u otra, usamos braquiterapia, que es una terapia localizada directamente sobre el tumor.

David: ¡Qué interesante Jaume! Qué increíble además las diferentes técnicas y posibilidades que tenemos. Antes se me ha olvidado preguntarte en el tema del diagnóstico precoz y siendo tan pequeñitos los niños, evidentemente, entiendo que a nivel de embarazo es imposible diagnosticarlo en un feto ¿no?

Jaume: Este es un tumor que tiene una fuerte base genética. En los casos bilaterales, aproximadamente, entre un 10% y un 20% de esos casos bilaterales tienen antecedentes familiares de haber tenido retinoblastoma. Entonces, esos pacientes que tienen tumor bilateral lo pueden haber heredado y a su vez lo pueden transmitir a sus hijos. Nosotros detectamos a un paciente que sabemos que ha tenido retinoblastoma y tiene el gen responsable de ese tumor dentro de sus células, que es un gen concreto, que es responsable de más del 90% de los casos y se llama RB1. Entonces, cuando está mutado, hace que aparezcan tumores y uno de ellos es el retinoblastoma que es el que aparece más precozmente. Hay personas que tienen esa mutación en todas las células de su cuerpo y tienen una tendencia excesiva a desarrollar retinoblastoma en los dos ojos y, además, tienen la capacidad o la desgracia de que lo pueden transmitir a su descendencia. Si nosotros sabemos que hay una persona que ha tenido un tumor y tiene esa mutación y está embarazada, hacemos un seguimiento muy estricto de ese paciente y en algunos casos incluso  por la ecografía durante el embarazo se puede detectar la presencia del tumor en el feto.

David: Entiendo que personas que han sufrido un retinoblastoma y que tienen ese gen, pueden hacer selección genética antes del embarazo.

Jaume: Sí, efectivamente sí. Ahora, ya en la mayor parte de los casos, esos pacientes ya van a una selección génica y evitan la transmisión de ese gen.

David: ¿Qué secuelas pueden quedar en el paciente?

Jaume: Cuando hacemos el tratamiento yo siempre les explico a los padres que es una carrera de fondo. Son niños que desde que empezamos la primera visita les hacemos una exploración bajo anestesia general, porque es la única manera de poder valorar bien como es el tumor, cuántos tumores tienen y, a partir de entonces, cada mes los vemos en quirófano para ver qué respuestas están teniendo al tratamiento. A la vez que los vemos en quirófano, si es necesario, pues hacemos tratamiento de los tumores que ya hemos diagnosticado o de nuevos tumores que pueden aparecer a lo largo de seguimiento. Y esto lo hacemos durante los primeros cuatro o cinco años de vida, dependiendo también del tipo de tumor, sobre todo de los bilaterales. Y entonces las secuelas van a depender mucho primero,  de si hemos podido conservar el ojo y, segundo, en aquellos casos en los que hemos conservado el ojo de donde sale el tumor. Aquí también quiero hacer un inciso en el tratamiento, porque también siempre estamos muy pendientes de conservar el ojo, pero tenemos que recordar que este es un tumor maligno y entonces hay una escala que tenemos que tener siempre en cuenta a la hora de tratar al paciente. En primer lugar, tenemos que mantener la vida del niño. Que eso es lo más importante. Y no se nos pueden escapar tumores por querer conservar el ojo y que se nos vaya la vida del niño. Eso es lo más importante. En segundo lugar, tenemos que  intentar si es posible conservar el globo ocular y en tercer lugar, por supuesto, conservar la visión.

David: Preservar algo de visión, ¿no?

Jaume: Eso es. Como te decía las secuelas van a depender mucho de si podemos conservar el globo ocular y dentro de los casos en que los podemos conservar donde está ese tumor. Si el tumor afecta a la zona del polo posterior, probablemente, ese ojo no va a tener visión central, aunque va a mantener visión periférica. Y esa visión periférica, sobre todo, en los casos bilaterales puede ser muy importante.

Y después, en aquellos casos en los que los tumores son más periféricos, afortunadamente, la visión central en la mayoría de los casos la vamos a poder conservar y son niños que van a tener una buena visión en ese ojo.

David: ¿Cuándo tenéis el diagnóstico, hay una idea clara de por dónde puede ir el tratamiento y de cuáles pueden ser las secuelas?

Jaume: Sí. Sin embargo, sobre todo en los casos bilaterales, te llevas sorpresas y a veces el ojo que inicialmente piensas que es el malo, después acaba siendo el bueno y es el que salva la visión o la poca visión que puede tener ese paciente. Es una carrera a largo plazo y es extenuante para los padres y para el niño porque cada mes es como un examen en el que damos una buena noticia o una mala noticia. Y no tenemos que desanimarnos, porque al final la mayor parte de las historias, por suerte, acaban bien. Hay que ser fuertes y hay que conseguir estar al lado de los pacientes, al lado de las familias a lo largo de todo el tratamiento.

David:¿En el quirófanos, es una intervención de dia?¿El niño vuelve a casa o incluye ingreso?

Jaume: La mayor parte de las veces es ambulatoria. Viene, lo dormimos y miramos el fondo. Si tenemos que hacer algún tratamiento local, lo hacemos en ese momento y el mismo día habitualmente pueden ir para casa. Si después tenemos que hacer algún tratamiento con quimioterapia, si es intravenosa tampoco hace falta que ingresen: vienen al hospital de día, se les hace el tratamiento y pueden marchar. Y si es intraarterial, ingresan una noche solo. Ingresan la noche justo que hemos hecho el tratamiento, más que nada para poder controlar bien el tema del acceso por la arteria, para que no dé complicaciones.

David: Entiendo que también el profesional psicológico juega un papel muy importante porque evidentemente hay un desgaste y una ansiedad y todo un proceso además larguísimo, como comentas, que conlleva que este profesional sea más que necesario.

Sé que en Sant Joan de Déu, en Barcelona, lleváis a cabo todos estos tratamientos y, evidentemente, con una eminencia como tú. Pero, ¿en España existe algún otro centro en el que se trate el retinoblastoma? Porque las familias deben desplazarse con la frecuencia que indicas. ¿Hay varios centros, diferentes centros en España o están concentrados a lo mejor en Barcelona o Madrid?

Jaume: Sí, afortunadamente el retinoblastoma es una de las enfermedades que está incluida dentro del proyecto Cesur del Ministerio, que son centros de referencia para patologías altamente especializadas y entonces hay un centro en Sevilla; otro centro en Madrid, en la Paz y, después, en Barcelona estamos en Sant Joan de Déu y el Vall d’Hebron.

David: ¿Cómo está la investigación sobre el retinoblastoma?

Jaume: La verdad es que es un tumor en el que ha habido una revolución en el tratamiento en los últimos 10 años, con la introducción de la quimioterapia intraarterial, la quimioterapia intravítrea, la quimioterapia intracamerular. Estamos en el mundo occidental, con unos niveles de recuperación del globo ocular altísimos e impensables hace 20 años. Sin embargo, todavía hay un hueco para la investigación y, sobre todo, lo ideal sería encontrar tratamientos que sean capaces de destruir el tumor, limitando al máximo la tolerancia en la retina.

David: El daño…

Jaume: Eso es. Entonces, desde Sant Joan de Déu hemos desarrollado un tratamiento a través de un virus oncolítico, que es un virus que está diseñado para infectar específicamente las células del retinoblastoma. Infecta las células del retinoblastoma y deja tranquilas el resto de células del ojo. Entonces, una vez infecta esas células, las destruye. Manteniendo la función del resto del ojo. Este es un tratamiento que hemos desarrollado desde la fase preclínica hasta la fase clínica, que es en la que estamos ahora y estamos en el contexto de desarrollo de un ensayo clínico en fase 1. Esto es un ensayo de seguridad del tratamiento.

Lo que hacemos es en aquellos casos en los que el ojo ya no puede responder al resto de los tratamientos utilizados. Es un ojo que debería ser nucleado. En aquellos casos en los que todavía existe margen para poder intentar probar ese tratamiento, lo aplicamos. Y en algunos de los casos que hemos aplicado, hemos conseguido salvar el ojo de ese paciente. Un ojo que como os digo estaba predestinado a la enucleación. Sin embargo, es un tratamiento en el que todavía estamos en fase de evaluar su seguridad. Es un tratamiento que necesitamos todavía radicar algunos pacientes más para evaluar si efectivamente es seguro y si confirmamos que es seguro entonces podríamos plantear su uso en fases no tan avanzadas de la enfermedad para ver pues su eficacia y compararla con los tratamientos de los que disponemos actualmente.

David: Aquí, en España en comparación con otros países de nuestro entorno, de Europa, del mundo occidental ¿en qué situación estamos en relación al tratamiento del retinoblastoma y a las técnicas que se emplean, es decir, estamos a la última, igual que en cualquier otro país occidental?

Jaume: Sí. Afortunadamente el manejo del retinoblastoma la verdad que cualquiera de los centros que son designados Cesur estamos en los estándares más altos del tratamiento. Con aplicaciones de todos los tipos de quimioterapia. Sí que es cierto que lo que os he  comentado antes sobre la investigación, lo hacemos en un solo centro, porque necesitamos hacer muy pocos pacientes y entonces sí que hemos recibido pacientes prácticamente de todo el mundo para poder aplicar ese tratamiento, porque es un ensayo unicéntrico pero, en cuanto a los tratamientos convencionales, sí que estamos en los niveles más altos. 

David: ¿Qué les dirías a esas familias con un niño que tiene esta patología?

Jaume: Les daría un mensaje de esperanza. Es un tumor que es curable en el 95% de los casos y que ahora mismo en España, probablemente, estén en el centro de referencia que estén, están en buenas manos a la hora de conseguir ese éxito en el manejo del tratamiento. También recordarles que tienen que centrarse en cuidarse mucho ellos, cuidar mucho a su hijo y no olvidar que es a largo plazo. Y que a veces no tenemos la inmediatez de dar respuestas o de dar soluciones al problema, pero que poco a poco, en la mayor parte de los pacientes conseguimos curar y tirar adelante con la mejor calidad de vida posible en la mayor parte de los casos.

David: Me quedo con esto último que nos acabas de decir. Jaume Català Mora ha sido un auténtico placer. Hemos aprendido muchísimo con tu participación hablando del retinoblastoma. Te agradecemos muchísimo que hayas estado en Canal Retina.

Jaume: Muchísimas gracias a vosotros por la invitación y hasta pronto. 

David: Muy bien. Y hasta aquí este episodio de Canal Retina en el que como véis hemos hablado del retinoblastoma, un tumor ocular raro y hemos contado con Jaume Català Mora. Te pedimos que, si el episodio te ha gustado, le des a me gusta, lo compartas en tus redes sociales para que lo puedan ver o escuchar el mayor número posible de personas posibles. Por nuestra parte, nada más. Nos despedimos hasta la próxima entrega de nuestro podcast, que será el mes que viene y, como siempre, te deseamos que seas muy feliz.

Y te recordamos que Retimur mira por ti. 

Transcripción realizada por Erika Palacios Tapia

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